* Clinic hours are subject to change without prior notice. Please make an appointment in advance or call 1719 to check the availability prior to your arrival at the hospital.
: * تاريخ الموعد
dd/mm/yyyy
وقت
 
* موضوع
اللقب
* الاسم الأول
* اسم العائلة
* تاريخ الميلاد
dd/mm/yyyy
* الجنسية
المريض الحالي بالمستشفى
* رقم المستشفى
   00-00-000000 إذا لم يوجد، اضغط
 
* البريد الالكتروني
 
العنوان
الشارع
المدينة
الرمز البريدي
الدولة
رقم الهاتف
رقم النقال
* الرسالة
الحقل المطلوب *